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  • Hans Jacob

Extreme Tumore der Haut und Verbrennungs-Kontrakturen im Kongo

Zusammenfassung


Das Fachgebiet der plastischen Chirurgie macht Operations-Einsätze in Entwicklungsländern besonders effektiv, da es keine aufwendige Diagnostik erfordert. Anzeichnen, Exzision, Defektdeckung mit Lappen oder freien Transplantaten; die Nachsorge machen die lokalen Ärzte. So können in 2 Wochen 100 bis 200 Patienten operiert werden, die sonst keine Chance dazu hätten. Einige extreme, aber typische Fälle von Hauttumoren werden demonstriert.


Einführung


Der Kongo ist ein aus medizinischer Sicht absolut vernachlässigtes Land, sechs mal größer als Deutschland, aber mit ähnlichen 80 Millionen Einwohnern noch auf der Stufe wie Europa vor 150 Jahren. Korruption und 60 Jahre Bürgerkrieg haben jede Entwicklung und vor allem Investitionen von außen verhindert. Es gibt nur wenige Ärzte (1:10.000) und vor allem kaum Chirurgen, da Weiterbildungs-Assistenten an den meisten afrikanischen Universitäten hohe Gebühren bezahlen müssen, um assistieren zu dürfen. Darum wundert es nicht, dass in Subsahara-Afrika benigne und maligne Tumore oft ins Uferlose wachsen und letztlich ihre Träger töten.


Mit einem Interplast-Team waren wir in den letzten Jahren sechs mal in Goma, einer 2-Millionenstadt an der Grenze zu Ruanda. Da wir in keinem der 5 lokalen Hospitäler operieren durften, fanden wir eine Blutbank mit einem dürftig eingerichteten Operations-Zimmer ohne fließend Wasser und häufigem Stromausfall. Jeden Morgen standen bis zu 200 Patienten mit ihren Angehörigen vor dem Eingang, von denen wir je nach Schweregrad in den jeweils 10 Tagen 120 bis 200 von ihren äußeren Leiden befreien konnten. Engagierte Kollegen assistieren uns in Goma und drei davon erhalten über die B-Braun-Stiftung eine Weiterbildung zu Chirurginnen.


Die Mehrzahl der Patienten hatte große Tumore (knöcherne Gesichtstumore, Hals-Lymphome, Strumen, große Keloide) Verbrennungskontrakturen, und Endzustände tropischer Infektionen. Säuglinge mit angeborenen Fehlbildungen schaffen es meist nicht ins Leben. So gehörten zu unseren vordringlichen Aufgaben die Entfernung monströser Gesichtstumore mit anschließender Wiederherstellung, und die Lösung extremer Verbrennungs-Kontrakturen. Trotz nahezu perfekter Nachsorge durch die lokalen Kollegen fehlen uns oft späte Op-Ergebnisse, da viele Patienten direkt nach der Operation wieder in ihren Busch zurückkehren.


Aufklärung und Prävention könnten mitunter die ein Leben lang verunstaltenden Verbrennungsnarben verhindern. Diese Kontrakturen entstehen nach drittgradigen Verbrennungen, wenn Kleinkinder ins Holzfeuer fallen oder von den oft anwesenden Tieren hineingestoßen werden; häufiger infizieren sich jedoch zweitgradige Verbrühungen, wenn sich Kleinkinder an einem Kessel mit kochendem Wasser hochziehen. Leider ist weltweit die sofortige Kaltwassertherapie weitgehend unbekannt, denn jedes Wasser unter 37 Grad nimmt die Verbrennungs-Hitze von über 70 Grad ebenso schnell aus der Haut! Wo immer Kinder spielen, sollte neben jeder Feuerstelle ein Eimer mit Wasser stehen.

Hier seien einige eklatante Fälle aus dem Kongo demonstriert, die unter den dort mangelhaften diagnostischen und operativen Umständen viel Intuition, Flexibilität und Improvisation erfordern. Das macht diese Interplast-Einsätze aber auch so interessant und lehrreich.



Abb. 1a+b. Kleinkind mit angeborenem Riesennaevus, das für April 2020 zur Op anstand. Wir haben 3 Hautexpander erworben, die wir bei unserem nächsten Besuch in Goma einsetzen und die Eltern im Füllen anweisen werden. Drei bis sechs Monate später, oder wenn eine Perforation droht, wird die gedehnte Haut über den Exzisionsdefekt gezogen. Freie Spalthaut- oder Vollhaut-Transplantate aus der Leistenbeuge werden leider total schwarz und bewirken keinen visuellen Unterschied.



Abb. 2a+b. Neurofibrome im Gesicht gehören mit zu den schwierigsten plastischen Operationen, da sie von einem Netzwerk stark blutender Arterien durchzogen sind und deshalb mutig und schnell operiert werden müssen. Leider ist die verbleibende Haut ebenso unelastisch, sodass das zunächst befriedigende Ergebnis nach einigen Jahren wieder zu einer Operation zwingt.



Abb. 3. Kavernöse Hämangiome operiert niemand gern, sondern überlässt sie dem plastischen Chirurgen. Dieser Patient stand im April 2020 in Goma auf dem Plan: wir wollen alle überstehenden Kavernen einzeln oder gemeinsam abklemmen, resezieren und unter den Klemmen wasserdichte Nahtreihen anbringen. Je dünner die Haut, desto unauffälliger die Narbenbildung. Wachsende kavernöse Hämangiome bei Säuglingen und Kindern lassen sich am besten mit Propranolol und Prednisolon zurückdrängen.



Abb. 4. Wahrscheinlich maligner, seit 5 Jahren wachsender Tumor, der nicht durch die Mukosa durchgebrochen war, sodass der große Exzisionsdefekt mit der vorgeschobenen Halshaut vollständig gedeckt werden konnte. Die postoperative Fazialisparese hat sich bei weitgehend erhaltener Parotis voraussichtlich erholt.



Abb. 8a+b. Bei Kindern lassen sich derart kontrakte Hände problemlos strecken, da noch keine knöchernen Versteifungen erfolgt sind und erstaunlicherweise die Strecksehnen nicht mit verbrannt sind. In den Entwicklungsländern handelt es sich oft um primär zweitgradige Verbrühungen, die sich erst in den folgenden Wochen infizieren und dabei zu drittgradigen Defekten konvertieren.



Abb. 10a+b. Angeborene Varikosis mit arteriovenösen Fisteln, die mit den Jahren immer ausgeprägter und schmerzhafter wurde. In zweimaliger Blutleere (< 1,5 Stunden) konnten die meisten vorher angezeichneten Konvolute extrahiert werden. Rezidive sind jedoch zu erwarten.



Nach einem Vortrag auf dem 7. Online-Narbensymposium der Firma Juzo (Kompressionsstrümpfe) am 24.10.2020 in Berlin.


Katja Kassem-Trautmann, Plastische Chirurgie Zug, Schweiz


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